Gambar / Ilustrasi : Havard Gazette
- Pangan probiotik telah diyakini memberikan efek menguntungkan bagi konsumen, diantaranya ialah menormalisasi mikroflora usus, memblokir invasi patogen potensial di usus dan memodulasi fungsi kekebalan.
- Sistem imun dikelompokkan menjadi 2, yaitu sistem imun alamiah atau nonspesifik/natural/innate/native/nonadaptif dan diperoleh atau spesifik/adaptif/acquired
- Beberapa probiotik dapat memiliki potensi antivirus. Aksi antivirus dari probiotik dapat melalui jalur peningkatan level interleukin, penurunan jumlah virus (titer), dan peningkatkan produksi antibodi.
Pendahuluan
Pandemi Covid-19 mengguncang hampir semua sendi kehidupan kita, baik ekonomi, kesehatan, perdagangan, pendidikan, maupun ketahanan pangan. Ketahanan pangan diartikan sebagai kondisi terpenuhinya pangan bagi negara sampai dengan perseorangan, yang tercermin dari tersedianya pangan yang cukup, baik jumlah maupun mutunya, aman, beragam, bergizi, merata, dan terjangkau serta tidak bertentangan dengan agama, keyakinan, dan budaya masyarakat, untuk dapat hidup sehat, aktif, dan produktif secara berkelanjutan (UU Pangan nomor 18 tahun 2012). Dampak atau outcome dari ketahanan pangan ini berupa masyarakat yang hidup secara sehat, aktif, dan produktif. Oleh karena itu, di tengah masa pandemi Covid-19 ini, masyarakat perlu didorong untuk lebih banyak mengkonsumsi pangan fungsional agar menjaga dan meningkatkan kesehatannya.
Sejak tahun 2000-an makanan fungsional demikian gencar dipromosikan melalui berbagai media komunikasi untuk turut serta membantu meningkatan kesehatan masyarakat. Konsep makanan ini sesungguhnya telah diperkenalkan di Jepang sejak tahun 1980-an (De Sousa et al. 2011) sebagai Foods for Specified Health Use (FOSHU), yaitu makanan olahan yang selain bergizi, juga mengandung bahan-bahan (ingredients) yang dapat membantu secara spesifik fungsi tubuh. Dengan demikian makan ini dirancang tidak saja berfungsi memenuhi kebutuhan gizi dan memuaskan selera, tetapi juga dapat mencegah suatu penyakit, meningkatkan mekanisme kekebalan tubuh, mempercepat pemulihan dari suatu penyakit, meningkatkan daya ingat, dan memperlambat proses penuaan, bahkan menyembuhkan suatu penyakit. Dari bahan-bahan yang mempunyai sifat fungsional tersebut, FOSHU mengklasifikasi menjadi 12 golongan, dan salah satunya ialah bakteri asam laktat (BAL). Keberadaan BAL di dalam makanan atau minuman probiotik telah diakui sebagai pangan fungsional.
Probiotik
Pangan probiotik telah diyakini memberikan efek menguntungkan bagi konsumen, diantaranya ialah menormalisasi mikroflora usus, memblokir invasi patogen potensial di usus, membantu pengobatan profilaksis atau terapeutik untuk beberapa jenis diare, menghilangkan gejala sindrom iritasi usus besar dan penyakit radang usus, memperbaiki intoleransi laktosa, mencegah kanker usus besar, memodulasi fungsi kekebalan, menghambat Helicobacter pylori, dan meningkatkan penyerapan kalsium dan menurunkan kadar kolesterol darah (Lin, 2003).
Definisi probiotik telah mengalami beberapa penyesuaian, diantaranya didefinisikan sebagai mikroorganisme hidup (bakteri asam laknat dan lainnya yang diaplikasikan sebagai sel kering atau di dalam produk fermentasi) yang memberikan efek menguntungkan bagi kesehatan inang yang mengkonsumsinya, dengan jalan memperbaiki sifat-sifat mikroflora aslinya. Agar probiotik benar-benar bermanfaat bagi kesehatan, kriteria berikut setidaknya harus dipenuhi: dapat tahan di dalam ekosistem intestin, dan ketika digunakan, dan selama penyimpanan, probiotik tetap hidup dan stabil. WHO/FAO (2001) memberikan batasan probiotik sebagai mikroorganisme hidup yang apabila dikonsumsi dalam jumlah mencukupi akan memberikan manfaat kesehatan bagi penggunanya. Karena tuntutan dapat menyehatkan manusia itulah, maka kini kriteria probiotik haruslah memiliki sifat-sifat sebagai berikut: resistensi terhadap keasaman lambung, resistensi asam empedu, pelekatan (adesi) pada lendir dan sel epitel, memiliki aktivitas antimikroba melawan mikroorganisme pathogen, ko-agregasi dengan pathogen, dan memiliki aktivitas hidrolase garam empedu untuk melawan (tahan) komplikasi saluran pencernaan (Kassaa, 2017). Berbagai strain bakteri asam laktat (BAL) termasuk beberapa lactobacillus, sejumlah bifidobacterium, dan yeast Saccharomyces boulardii merupakan mikroorganisme utama sebagai probiotik.
Kitazawa et al. (2014) telah mengklasifikasikan probiotik menjadi tiga jenis, yaitu: (a) Probiotik yang bekerja secara langsung mempengaruhi mikroorganisme lain. Probiotik memiliki kemampuan untuk mengeluarkan atau menghambat patogen. Efek menguntungkan dari probiotik ini sangat penting dalam pencegahan dan terapi infeksi dan pemulihan keseimbangan mikroba di usus. (b) Probiotik meningkatkan fungsi penghalang epitel usus. Beberapa strain probiotik telah terbukti meningkatkan integritas tight junction atau meningkatkan produksi lendir dan defensin dengan memodulasi berbagai jalur pensinyalan di usus. (c) Probiotik yang meningkatkan sistem imunitas.
Imunitas
Pada prinsipnya sistem imun dikelompokkan menjadi 2, yaitu sistem imun alamiah atau nonspesifik/natural/innate/native/nonadaptif dan diperoleh atau spesifik/adaptif/acquired. Imunitas nonspesifik memiliki keunggulan; selalu siap, respons cepat, dan tidak perlu ada paparan sebelumnya, sedangan kekurangannya; dapat berlebih dan kekurangan memori. Imunitas spesifik memiliki kekurangan tidak siap sampai terpapar allergen, dan respons lambat, sedangan keunggulannya; responsnya intens, dan perlindunganya lebih baik pada paparan berikutnya. Pada imunitas nonspesifik, sel yang penting diantaranya: fagosit, sel NK (Natural Killer), monosit/makrofag, neutrophil, basophil, eosinophil, dan sel dendritik, sedangkan molekul yang penting diantaranya lisozim, sitokin, Acute Phase Protein lisozim, C Reactive Protein, dan molekul adhesi. Pada imunitas spesifik, sel yang penting diantaranya; Th (T helper), Tc (T cytotoxic), Tr (T regulator, Ts (T supresor) dan sel B, sedangan molekul yang penting meliputi; antibody, sitokin, mediator, molekul adhesi (Baratawidjaya dan Rengganis, 2018). Sistem imun baik yang nonspesifik maupun yang spesifik akan membentuk 2 komponen, yaitu komponen seluler dan komponen humoral. Komponen humoral diperankan oleh limfosit B (sel B) yang memliki 3 jenis sel: pertama, sel B plasma yang memproduksi antibodi; kedua, sel B yang melakukan pembelahan, dan limfosit B memori yang juga berperan di dalam pendeteksian antigen yang pernah masuk (Ermawan, 2018). Sel B sangat penting dalam perlindungan diri individu, karena selain melawan virus dan bakteri juga berfungsi sebagai penetralisir toksin. Ketika dirangsang oleh zat asing, sel B akan berubah menjadi sel plasma dan membentuk antibodi (immunoglobulin, Ig). Immunoglubulin merupakan empat polipeptida yang dibagi menjadi dua, yaitu rantai berat dan rantai ringan dan jika keduanya bergabung menjadi satu molekul berbentuk huruf Y. Immunoglubulin pada kelompok rantai berat, diantaranya IgA, IgD, IgE, IgG, dan IgM.
Sejumlah penelitian beberapa strain probiotik telah membuktikan dan menjanjikan dalam mengobati infeksi usus seperti diare akut dan pencegahan diare terkait antibiotik. Selain itu, beberapa probiotik secara menguntungkan mampu mengatur sistem kekebalan tidak hanya di usus tetapi juga di tingkat sistemik dan di situs mukosa. Probiotik antara lain memiliki sifat imunomodulator yang biasanya bertindak langsung dengan meningkatkan aktivitas makrofag atau sel pembunuh alami, dan memodulasi sekresi imunoglobulin atau sitokin, atau secara tidak langsung dengan meningkatkan penghalang epitel usus, mengubah sekresi lendir, dan eksklusi kompetitif dari bakteri (patogen) lain (Fata et al., 2018). Beberapa probiotik telah diteliti dan memberikan potensi yang dapat meningkatkan sitem imun, diantaranya ialah Lactobacillus plantarum NCIMB 8826, Lactobacillus casei DN-114001, Lactobacillus rhamnosus M21, Bifidobacterium infantis BB-12, Bifidobacterium animalis, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis JCM 5805, Lactobacillus plantarum CRL1506, dan Bacillus subtilis OKB105 (Sundararaman et al., 2020).
Probiotik sebagai Agen Anivirus
Infeksi saluran pernafasan dan gastroenteritis merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas di seluruh dunia, baik di negara berkembang maupun negara maju. Tantangan nyata di bidang kesehatan masyarakat dihadapkan pada dua kendala utama untuk memberantas penyakit infeksi: pertama, terapi antibiotik, yang telah menyelamatkan pasien yang terinfeksi selama beberapa tahun. Sayangnya, kemunculan cepat bakteri resisten terjadi di seluruh dunia, membahayakan kemanjuran antibiotik, yang telah mengubah pengobatan dan menyelamatkan jutaan nyawa. Kedua, kurangnya agen antivirus untuk melawan virus menular, yang menyebabkan tingkat pengobatan yang tinggi antar populasi bahkan dengan adanya beberapa vaksin yang mencakup beberapa jenis virus. Beberapa strategi telah diungkapkan oleh Kassaa (2017) untuk mengatasi krisis tersebut dengan cara: penggunaan bakteriofag sebagai agen antibakteri, ekstraksi dan pemurnian peptida antimikroba, dan pencegahan penyakit infeksi dengan menggunakan vaksin dan / atau strategi vaksin rekombinan. Mencegah terjadinya penyakit menular tampaknya menjadi metode yang sempurna untuk menghindari komplikasi penyakit infeksi, karena semua strategi yang disebutkan di atas memiliki ketidaknyamanan seperti efek samping dan stabilitas inang.
Peningkatan sistem kekebalan merupakan faktor kunci penting dalam pencegahan penyakit infeksi. Keseimbangan pola makan dalam makanan, pemberian suplemen seperti serat, dan probiotik adalah tiga metode untuk meningkatkan dan menstimulasi sistem kekebalan, sehingga melindungi mukosa dari masuknya patogen. Probiotik telah menunjukkan kapasitasnya untuk menstimulasi dan memodulasi sistem kekebalan. Selain aktivitas antibakteri probiotik, beberapa strain menunjukkan aktivitas antivirus yang efektif yang dapat menjadi solusi untuk kekurangan agen antivirus. Clancy (2003) mengusulkan istilah imunobiotik untuk menggambarkan galur atau strain probiotik yang mampu mengatur sistem kekebalan mukosa secara menguntungkan. Probiotik dapat berinteraksi dengan sel epitel yang melapisi mukosa atau sel kekebalan mukosa untuk memodulasi fungsi spesifik tertentu dari sistem kekebalan mukosa.
Ogel dan Ozturk (2020) mengemukakan sejumlah mekanisme antivirus dari probiotik ditunjukkan oleh aktivitas imunomodulasi, stress oksidatif, metabolit antimikrobia, peptida antimikrobia, aktivitas antimikrobia, dan kolonisasi atau adesi. Lebih lanjut dilaporkan oleh Pourhossein dan Moravejolahkami (2020) bahwa cara kerja probiotik di mukosa intestinal memberikan efek langsung pada barrier (halangan) epitel dengan meningkatkan sekresi musin oleh sel Goblet sehingga membatasi masuknya bakteri, meningkatkan produksi peptida antimikroba seperti β-defensin, dan meningkatkan stabilitas tight junction sehingga menurunkan permiabilitas epitel terhadap patogen dan toksin intraluminal.
Probiotik yang telah diketahui efektif sebagai agen antivirus melawan virus pernapasan dan enterik. Berkaitan dengan kondisi pandemi Covid-19 yang hingga saat ini belum berakhir, berikut akan disampaikan mekanisme potensi probiotik sebagai agen antivirus terhadap virus pernapasan. Meskipun terdapat perbedaan antara ekosistem kolonisasi probiotik dan ekosistem virus permafasan / respirasi (VR), beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara mikrobiota usus dan jaringan lain. Telah dikemukakan oleh Kassaa (2017), probiotik dapat menghambat virus dan / atau membantu sistem kekebalan mempertahankan diri terhadap VR melalui beberapa jalur, yaitu: pertama, VR berinteraksi dengan epitel pernapasan, yang menghasilkan respons imun bawaan dengan mengaktifkan pensinyalan IFN (interferon) dan sitokin proinflamasi lainnya. Setelah sitokin dikeluarkan, makrofag dan sel NK (pembunuh alami) akan direkrut untuk melakukan fagositosis dan membunuh virus dan sel yang terinfeksi virus. Untuk memicu respons imun tertentu, sistem imun membutuhkan sitokin proinflamasi, energi, dan beberapa elemen kofaktor. Oleh karena itu, probiotik dapat menyediakan beberapa elemen untuk meningkatkan respons imun, melalui beberapa jalur berikut: Pertama, probiotik berinteraksi dengan epithelium usus dan dikenali oleh intestinal sel dentritik (IDC); interaksi ini menghasilkan produksi IL-12 (interleukin-12) dan IFNγ oleh IDC, yang dapat memodulasi respons imun pernapasan dan usus. Kedua, sekresi IFNγ dan IL-12 oleh DC usus; kedua sitokin proinflamasi ini memiliki fungsi ganda: IFNγ dan IL-12 dapat bersirkulasi dalam aliran darah untuk mencapai epitel pernapasan dan oleh karena itu membantu makrofag alveolar dan sel NK membunuh VR. Ketiga, sitokin proinflamasi (IFNγ dan IL-12) yang disekresikan dalam ekosistem usus setelah kolonisasi beberapa strain probiotik membantu sistem kekebalan untuk menghasilkan respons imun Th1 / Th17 yang spesifik; jumlah CD4 + dan CD8 + meningkat dan menjadi lebih efisien. Selain itu, CD4 + akan mengeluarkan IL-17, yang meningkatkan respons imun bawaan. CD atau Cluster of Differentiation merupakan molekul permukaan sel yang diekspresikan pada bernbagai jenis sel system imun yang ditunjukkan dengan penomoran CD. Disamping itu, berbagai reseptor sitokin dan reseptor Toll-like (TLR) juga merupakan CD (Baratawidjaya dan Rengganis, 2018). Keempat, beberapa strain probiotik, melalui induksi IFNγ dan produksi IL-17, dapat merangsang ekspresi berlebih dari gen yang berhubungan dengan imunitas bawaan seperti ekspresi berlebihan TLR7, bahkan di paru-paru. Ekspresi TLR7 yang berlebihan ini memperkuat respons imun bawaan. Kelima, probiotik dapat membantu limfosit B berdiferensiasi dan menjadi sel plasma, yang dapat mensekresi IgA spesifik. Dalam beberapa penelitian menunjukkan beberapa probiotik berdampak terhadap peningkatan IgA di jaringan paru-paru.
Pourhossein dan Moravejolahkami (2020) telah menelaah beberapa jenis mikrobia yang memberikan manfaat kesehatan, khususnya terkait dengan antivirus menjadi 3 kelompok. Pertama, yang dapat meningkatkan level interleukin, diantaranya: Lactobacillus casei ATCC 39392, Bifidobacterium animalis (anti IL-17), heat-killed Lactobacillus plantarum L-137 (IL-12 inducer; animal based), Bacillus coagulans GBI-30, 6086, Streptococcus salivarius K12, Enterococcus faecium NCIMB 1041, dan Enterococcus faecium HDRsEf1. Interleukin, diproduksi oleh sel darah putih. Fungsinya untuk mengatur produksi, pertumbuhan, dan pergerakan respons imun dalam reaksi peradangan. Kedua, mengurangi jumlah virus (titer), diantaranya: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus OLL1073R-1 (1073R-1) (animal-based). Ketiga, meningkatkan produksi antibodi, dianatara: Bacillus coagulans GBI-30, 6086, Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus OLL1073R-1 (1073R-1)(animal-based), heat-killed Lactobacillus plantarum L-137 (animal-based), Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus gasseri SBT2055 (LG2055), Lactobacillus casei DN-114001 (CNCMI-1518), Lactobacillus rhamnosus (LGG), Bifidobacterium animalis ssp. lactis, Bifidobacterium longum (BB536), Streptococcus salivarius K12. Selanjutnya secara khusus disampaikan pula, strain probiotik terkait SARS CoV-2 yang memberikan efek positif ialah Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, dan Saccharomyces boulardii, sedangkan yang memberikan efek negatif ialah bakteri berfilamnen yang terpotong (segmented).
Sebagaimana disebutkan terdahulu sistem imun kita sangatlah dipengaruhi oleh jenis makan yang dikonsumsi. Tentu saja makanan tidak sehat dan makan sehat (probiotik, prebiotik, makanan fermentasi) akan memberikan respons imun yang berbeda. Jika yang dikonsumsi makan sehat, seperti kaya probiotik, prebiotik, dan makanan fermentasi akan memberikan respons imun yang baik. Prebiotik secara selektif digunakan oleh mikrobiota komensal, dan melepaskan metabolit seperti asam lemak rantai pendek (SCFA), mendorong perekrutan leukosit ke tempat infeksi, serta melakukan aktivasi. Makanan yang difermentasi dan strain probiotik juga dapat meningkatkan aktivitas fagositik dan memodulasi produksi imunoglobulin / antibodi yang memediasi pertahanan tubuh dengan menghilangkan patogen intraseluler, dan meningkatkan respons imun. Mikrobiota usus dan peningkatan modulasinya memiliki pengaruh yang nyata pada jalur metabolisme di dalam makrofag alveolar. Demikian halnya, intervensi nutrisi seperti asam lemak tak jenuh ganda omega-3, selenium, seng, besi, vitamin A, B2, B3, B6, C, D, dan E dapat memerangi infeksi virus. Sebagai ilustrasi mekanisme aksi perlindungan yang diberikan oleh probiotik untuk menjaga pertahanan terhadap infeksi virus disajikan pada Gambar 1.
Sebaliknya, diet yang tidak sehat dapat mengurangi aktivitas fagositik dan modulasi produksi imunoglobulin / antibodi yang memediasi pertahanan tubuh, serta menurunkan eliminasi patogen intraseluler dan respons imun. Selain makanan, usia, stres, dan penyakit dapat pula menyebabkan peningkatan atau penurunan dalam kelimpahan relatif dan keragaman spesies bakteri di saluran usus. Ketidakseimbangan komunitas mikroba usus yang terus-menerus, yang disebut disbiosis, berhubungan dengan beberapa penyakit usus atau ekstraintestinal. Adanya disbiosis atau gangguan komunitas mikroba, dapat menurunkan keanekaragaman mikrobiota, menggeser komposisinya dan, akibatnya, memfasilitasi invasi dan replikasi virus. Ini mungkin menciptakan lingkungan inflamasi yang dapat dieksplorasi oleh virus. Mikroba patogen dan virus berkontribusi terhadap disfungsi penghalang usus dan paru-paru, dengan pembebasan sitokin pro-inflamasi, dan mempromosikan “badai sitokin” (Antunes et al., 2020) yang pada gilirannya akan memperlemah imunitas.
Gambar 1. Mekanisme Aksi Perlindungan dari Probiotik sebagai Agen Antivirus. ACE2, angiotensin-converting enzyme 2 pada sel inang sebagai reseptor SARS-CoV-2 (Covid-19); L-cell, enteroendocrine L-cell; M cell, microfold cell; SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome.
Sumber: Antunes et al. (2020).
Kesimpulan
Probiotik sebagai mikrobia hidup yang apabila dikonsumsi dalam jumlah mencukupi akan memberikan manfaat kesehatan bagi penggunanya. Sesuai tuntutan akan manfaat kesehatan, probiotik haruslah memiliki karakter: resistensi terhadap keasaman lambung, resistensi asam empedu, pelekatan (adesi) pada lendir dan sel epitel, memiliki aktivitas antimikroba melawan mikroorganisme pathogen, ko-agregasi dengan pathogen, dan memiliki aktivitas hidrolase garam empedu untuk melawan (tahan) komplikasi saluran pencernaan. Beberapa probiotik dapat memiliki potensi antivirus. Aksi antivirus dari probiotik dapat melalui jalur peningkatan level interleukin, penurunan jumlah virus (titer), dan peningkatkan produksi antibodi.
*Artikel ini telah dipublikasikan di dalam Buku Ketahanan Pangan dari Aspek Kesehatan, Pertanian, dan Sosial di Masa Pandemi, PATPI, 2020, dan dapat diakses melalui http://reader.mercubuana-yogya.ac.id/index.php/display/file/17273/1/
Daftar Pustaka
- Antunes, A. E.C., Gabriel Vinderolab, Douglas Xavier-Santosa, Katia Sivieric. (2020). Potential contribution of beneficial microbes to face the COVID-19 pandemic. Food Research International 136 (2020) 109577. https://doi.org/10.1016/j.foodres.2020.109577
- Baratawidjaya, K.G., dan Rengganis, I. (2018). Imunologi Dasr. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.
- Clancy, R. (2003). Immunobiotics and the probiotic evolution. FEMS Immunology & Medical Microbiology 38: 9–12.
- De Sousa, V.M.C., dos Santos, E.F., Sgarbieri, V.C. (2011). The importance of prebiotics in functional foods and clinical practice. Food and Nutritin Sciences 2(2):133–144.
- Ermawan, B. (2018). Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem imunologi. Pustaka Baru Press. Yogyakarta.
- Fata, G. L., Weber, P. & Mohajeri, H.M. (2018). Probiotics and the Gut Immune System: Indirect Regulation. Probiotics & Antimicrobial. Proteins 10:11–21. DOI 10.1007/s12602-017-9322-6.
- Gomes, A.M.P., dan Malcata F.X. (1999). Bifidobakterium spp and Lactobacillus acidophilus: Biological, biochemical, techological and therapeutical properties relevant for use as probiotics. Trends in Food Science and Technology. 10: 139-157.
- Kassaa, I.A. 2017. Methods and Techniques to Evaluate the Antiviral Activity of a New Probiotic Strain. In: New Insights on Antiviral Probiotics from Research to Applications (I.A. Kassaa, ed., 2017). Springer International Publishing AG Switzerland.
- Kitazawa, H., Villena, J., Alvarez, S. (2014). Probioticts Immunobiotics and Immunogenics. CRC Press Taylor & Francis Group. 6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300 Boca Raton, FL 33487-2742.
- Lin, D.C. (2003). Probiotics as Functional Food. Nutrition in Clinical Practice 18 (6): 497-506.
- Meraj Pourhossein, M., and Moravejolahkami, A.R. (2020). Probiotics in viral infections, with a focus on COVID-19: A Systematic Review. Authorea. DOI: 10.22541/au.158938616.61042433.
- Ögel, Z.B., and Özturk, I.O. (2020). Antiviral mechanisms related to lactic acid bacteria and fermented food products. Biotech Studies 29(1), 18-28. http://doi.org/10.38042/biost.2020.29.01.03
- Sundararaman, A., Ray, M., Ravindra, P.V., Halami, P.M. (2020). Role of probiotics to combat viral infections with emphasis on COVID-19. Applied Microbiology and Biotechnology.104:8089–8104. https://doi.org/10.1007/s00253-020-10832-4.
- Undang-ungan Republik Indonesia nomor 18 tahun 2012 tentang Pangan.
- WHO/FAO. (2001). Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria, 1-4 October 2001. in Probiotics in food Health and nutritional properties and guidelines for evaluation. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of The United of Nations. 2006. Diakses tgl 28 september 2020 dari http://www.fao.org/3/a-a0512e.pdf
